Як відомо, грип та інші респіраторні вірусні інфекції є наймасовішими захворюваннями, які займають провідне місце в структурі інфекційних хвороб і становлять 80-90 відсотків від усіх випадків інфекційної патології. Якщо враховувати здатність вірусу грипу спричиняти часті епідемії й навіть пандемії в масштабах Земної кулі, можна стверджувати, що він є проблемою світового значення. В період епідемії хворіє від 5 до 20 % населення. При пандеміях, коли виникає різка зміна властивостей вірусу, хворіє кожна друга людина.
Збудник може змінюватися двома шляхами:
- Незначні мутації в нейрамінідазі та гемаглютиніні називаються антигенним дрейфом. Такі зміни властиві всім типам грипу й не провокують пандемії, відсоток ускладнень і тим більше – летальних вислідів дуже малий. Це зумовлено тим, що колективний імунітет вже знайомий зі штамом і здатний йому протидіяти навіть у такому, варіабельному виді.
- Кожні 20-30 років, іноді й раніше (через 10-15 років), вірус мутує, значно змінюючи свою поверхневу антигенну структуру. Найчастіше кардинально модифікується гемаглютинін, рідше – нейрамінідаза. Подібна трансформація робить вірус «невидимим» для імунної системи та загрожує швидким його розповсюдженням, серйозними ускладненнями й високим відсотком летальності. Механізм мутації вивчається, але висновки досі суперечливі, очевидно, що вірус змінюється швидше, ніж збираються клінічні, статистичні та епідеміологічні дані.
Щорічний прогноз ВООЗ цього року досить утішливий, несподіваних нових штамів збудника радше не буде.
Серед теперішніх епідемічно актуальних штамів з-поміж так званих сезонних вірусів, як і раніше, реєструють сумнозвісний вірус підтипу H1N1-A/California. Востаннє масові захворювання (пандемія), спричинені цим збудником, фіксували 2009-2010 і 2015 р. Для грипу H1N1-A/California прикметні, як правило, високий рівень захворюваності свиней та низькі показники смертності (1-4 %). Спалахи серед свиней виникають цілий рік, а в зонах з помірним кліматом – найчастіше холодної пори року – восени й узимку.
Способи передачі вірусу H1N1 ідентичні способам розповсюдження сезонного грипу. Віруси грипу здебільшого передаються під час кашлю або чхання хворих людей. Закономірне різке зростання відповідної захворюваності холодної пори року пояснюється кількома причинами, головними з-поміж яких варто назвати такі:
– переважне перебування людей у закритих, «закупорених» приміщеннях, де за відсутності потоків повітря, притаманних для вулиці чи провітрюваних кімнат, створюються ідеальні умови для аерозольного механізму передачі;
– з початком опалювального сезону кімнатне повітря стає сухим, а це водночас зумовлює пересушення слизових оболонок дихальних шляхів. За таких обставин нейтралізуються передусім первинні бар’єри неспецифічних чинників захисту (в’язкі властивості слизу, постійний рух війок циліндричного епітелію, лізоцим та інші неспецифічні інгібітори реплікації вірусу, що містяться в слизі секрету дихальних шляхів, інтерферон, секреторні ІgА тощо), що робить людину особливо сприйнятливою для збудника.
Людина може бути заразлива за одну добу до появи симптомів і протягом 5-7 діб після початку захворювання. Пацієнти, в яких захворювання триває понад 7 діб з часу появи перших симптомів, повинні розцінюватися як потенційно контагіозні до зникнення ознак хвороби. Діти, особливо молодшого віку, можуть бути потенційними розповсюджувачами вірусу протягом тривалішого періоду часу (10 і більше діб). Тривалість періоду контагіозності може змінюватися залежно від особливостей штаму вірусу грипу.
Грип H1N1-A/California більше заразний, ніж сезонний. Коефіцієнт інфікування сезонним грипом серед осіб, які мали контакти з хворими людьми (secondary attack rate), варіює від 5 до 15 %. Аналогічний коефіцієнт стосовно вірусу H1N1 оцінюється в цей час у межах від 22 до 33 %. Вчені стурбовані змінами, які можуть мати місце в міру розповсюдження вірусу в південну півкулю й зіткнення з циркулюючими в цей час вірусами серед людей, коли в цій півкулі починається звичайний сезон грипу.
Вважають, що при грипі можуть мати місце: вірусні, бактерійні, та найчастіше – змішані (вірусно-бактерійні) пневмонії. Самі бактерійні пневмонії, незалежно від термінів виникнення, не становлять особливих труднощів щодо діагностики, хоча їх терапія досить складна, враховуючи поліантибіотикорезистентність збудників (передусім стафілококів), а також те, що вони перебігають на тлі імунодефіциту, що є однією з патогенетичних ланок саме грипу. Проте, як показали наші бактеріологічні дослідження мокроти та виділень з трахеостомічної трубки (при проведенні штучної вентиляції легень – ШВЛ), а також патоморфологічного матеріалу (при загибелі хворого), патогенну мікробну флору, як правило, ніколи не виділяли. До такого ж висновку дійшли й інші автори. Така ситуація цілком закономірна, зважаючи на те, що хворі з тяжкими формами грипу, по суті, завжди отримували масивну антибіотикотерапію. До того ж, якщо для бактерійних ускладнень грипу все ж маємо досить широкий вибір етіотропних засобів, то щодо вірусних пневмоній, обумовлених вірусом грипу А нині реально можемо оперувати лише двома препаратами – оселтамівіром і занамівіром, до того ж тільки оселтамівір можна використовувати як системний засіб. Усі інші повсюдно рекламовані так звані протигрипозні засоби не мають жодної доказової бази!
Найчастішим ускладненням грипу є пневмонії, в основі яких лежить геморагічне запалення з набряком. Вони, як правило, бактерійної етіології. Різко наростають явища токсикозу. Виникають надсадний болючий кашель, сильна задишка, дихання стає поверхневим. Під час кашлю виділяється рожеве пінисте харкотиння, часто з домішками крові. Вогнища запалення легеневої тканини частіше не зливаються, а тому дані фізикального обстеження виражені слабо: незначне притуплення перкуторного звуку, помірна кількість вологих хрипів, частіше при покашлюванні або при боковій позі тіла.
Другу групу ускладнень становлять бактерійні гайморит, фронтит, етмоїдит, отит, євстахіїт, тонзиліт. Рідше приєднуються інфекційно-токсичний міокардит, тромбофлебіт, пієліт, енцефаліт, менінгіт. У зв’язку з грипом у хворого можуть загострюватися такі хронічні захворювання, як туберкульоз, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.
Лікування хворих на неускладнений грип переважно амбулаторне. У гарячковий період і наступні два дні хворий повинен зберігати ліжковий режим.
Спостереження показало, що в разі первинного звільнення хворих від роботи на три дні ускладнення виникали в 11,8 % випадків. Якщо звільняли на п’ять днів – лише в 5,8 %, тобто вдвічі рідше.
При яскравих явищах інтоксикації та порушеннях кислотно-лужного балансу проводять дезінтоксикаційну й корегувальну терапію. Щоб запобігти розвиткові гіпертензії в малому колі кровообігу та набряку легень, вводять не більше 500 мл рідини крапельно (передусім дрібномолекулярні колоїдні розчини, в т.ч. 10-20-відсотковий розчин альбуміну) й одночасно застосовують сечогінні (фуросемід, діакарб, етакринову кислоту).
Лікування важких і середнього ступеня тяжкості випадків спрямоване на недопущення інтерстиціального геморагічного набряку з вираженою дихальною недостатністю, а також на профілактику приєднання вторинної бактерійної інфекції, яка часто призводить до розвитку пневмонії.
Жарознижувальними препаратами при грипі категорично не можна захоплюватися, адже гарячка є дуже важливою пристосувальною та захисною реакцією організму, індукує синтез ендогенного інтерферону. Доведено, що вірус грипу добре розмножується при температурі 36- 37° С, але перестає розмножуватися при 40° С. Це підтверджують і клінічні спостереження. Виявляється, що при температурі тіла понад 38,5° С гарячковий період триває не більше 2-3 діб, видужання настає відносно швидко, а ускладнення виникають рідко. У разі субфебрильної температури гарячковий період триваліший та частіше виникають різні ускладнення, зокрема, пневмонія. Крім високої температури тіла, на вірус грипу згубно діє кисле середовище, яке створюється у вогнищі запалення.
Щеплення проти грипу захищає від захворювання майже 80 % здорових дітей та дорослих. У старих людей захист дещо слабший, але вакцинація суттєво зменшує ступінь тяжкості грипу, знижує частоту ускладнень і смертність.
Нині для профілактики грипу застосовують здебільшого інактивовані грипозні вакцини – препарати, що містять антигени вірусів грипу актуальних штамів, що циркулюють зараз і спричиняють епідемію. Вони належать до трьох серотипів вірусу грипу: A/H1N1, A/H3N2 і В. Вірус грипу вирощують у курячих ембріонах, інактивують і ретельно очищають від білків та інших баластних компонентів курячого ембріона.
Розвиток імунітету починається з другої доби після вакцинації, досягає максимуму на 15-30-у добу після щеплення та триває лише 6-12 місяців, що вимагає щорічного повторення вакцинації. Профілактична ефективність – 70-90 %.
Протипоказання до вакцинації від грипу:
- гостре захворювання або загострення хронічного захворювання в день вакцинації;
- алергія на білок курячих яєць;
- алергічні реакції на інші компоненти препарату;
- тяжкі алергічні реакції на попереднє щеплення конкретним препаратом.
Нині альтернативи вакцинації немає. Тож щеплення від сезонного грипу потребували передусім представники так званої групи ризику (медпрацівники, вагітні, діти, особи, які мають хронічні недуги), а також усі бажаючі.
На жаль, мінливість вірусу грипу призводить до швидкого старіння вакцин – саме тому відбуваються сезонні епідемії. Припускають, що поява нових форм A/H1N1 нівелює ефект від вакцинації, що може стати причиною постійної циркуляції в популяції цього штаму вірусу.
Первинна неспецифічна профі- лактика спрямована на запобігання потрапляння вірусу в організм і на посилення неспецифічної імунної відповіді для уникнення розвитку захворювання.
Найпростішим та ефективним способом профілактики грипу є так зване соціальне дистанціювання, тобто перебування далеко від інших людей, які можуть бути інфіковані. Якщо інфекція розповсюджується у суспільстві, необхідно уникати великих зборів, скупчень людей на роботі та, якщо можливо, перебувати вдома.
Нині ВООЗ не рекомендує обмежувати переміщення людей, а також організовувати карантинний контроль у пунктах прибуття, зокрема – в аеропортах. Такі заходи є неефективними й економічно недоцільними.
Василь КОПЧА,
професор кафедри інфекційних хвороб
з епідеміологією, шкірними
і венеричними хворобами ТНМУ